От суицидов за 2012 год погибли больше британских солдат, чем от боевых действий в Афганистане в том же году. Повышенный риск самоубийства — лишь одно из проявлений посттравматического стрессового расстройства у людей, ставших свидетелями или акторами военного насилия. Диссоциация, боли, галлюцинации, навязчивые мысли, тревога, паника, социальная изоляция и тяжелые зависимости могут преследовать бывших комбатантов с ПТСР всю жизнь.
В статье о причинах, последствиях и терапии ПТСР у солдат журналист Андрей Кузнецов вместе с психотерапевтами рассказывает, как меняется поведение комбатантов после возвращения с фронта, каким образом формируются психические травмы свидетелей насилия, чем вредна групповая терапия для военных, какие результаты показывает тест Роршаха на бойцах и почему безобидные бытовые ситуации могут лишать бывших солдат рассудка.
Как войны преследуют ветеранов
Вырвавшиеся из-под обстрелов солдаты возвращаются домой, в безопасность, но психика этого порой не принимает. Некоторые из них просыпаются по ночам от кошмаров, снова переживают ужас, срываются на близких и винят себя в том, что выжили. Если это длится дольше месяца, можно говорить о посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР). МКБ-11 перечисляет среди его симптомов повторное переживание травмировавшего события, будто оно опять происходит — вплоть до физической реакции; избегание напоминаний о нём и сверхбдительность — до перемен в поведении. Человек может уехать из города или бросить работу, напоминающую о страшном, может начать пересаживаться в помещениях лицом к двери.
Дополнительными признаками ПТСР выступают дисфория, диссоциация, чувство боли или другого телесного дискомфорта, суицидальные мысли и поведение, социальная изоляция, чрезмерное употребление алкоголя или наркотиков, тревога и паника, навязчивые мысли или действия как ответ на воспоминания о травме. Расстройство сопровождают такие эмоции, как гнев, стыд, печаль и чувство вины.
ПТСР преследует даже тех комбатантов, кто, казалось, не участвует в боевых действиях напрямую. Так, операторы беспилотников ВВС США оказались подвержены ему в той же мере, как и пилоты. Им не удаётся отгородиться от смертей экраном. Бывший американский военнослужащий, работавший с дронами, раскрыл, что за полгода шесть его коллег попались за рулём в алкогольном и один в наркотическом опьянении. Один проявил агрессию в семье, а двое покончили с собой.
То, что в семьях военнослужащих гораздо чаще встречается домашнее насилие, показал метаанализ по Великобритании и США. А о повышенных суицидальных рисках свидетельствует, к примеру, количество самоубийств среди британских военных в 2012 году. Тогда больше солдат покончили с собой, чем погибли в Афганистане за тот же период. При этом доктор психиатрии Клаудиа Херберт предостерегает от соблазна напрямую связывать ПТСР и суицид: ко второму всё-таки приводит комплекс причин.
С последствиями насилия сталкиваются и военнослужащие, и жертвы военной угрозы, и её свидетели. По данным эпидемиологического исследования среди взрослого населения Чечни, мирные жители, находящиеся под огнём, особенно уязвимы к ПТСР из-за того, что не могут себя защитить. Чаще расстройство формируется у женщин, также его риск возрастает с возрастом — половина случаев пришлись на людей старше 45.
Как объяснила психологиня Елизавета Раева, травмы формируются и в том числе, когда человека лишают выбора, когда он не способен прекратить насилие. В таком случае пострадавшие могут обесценивать свои действия, а осознать их значимость позже помогает нарративный подход:
«На самом деле, человек реагирует всегда. Во время насилия над женщиной, если она замирает, она этим самым сохраняет свою жизнь. В терапии можно выяснить, что на самом деле человек совершал действие, просто субъективно не воспринимает, что он что-то сделал».
При ПТСР перенесённая однажды травма остаётся с человеком. Гарантий на избавление от неё нет, но при успешном лечении симптомы уходят, люди учатся контролировать свои реакции, адаптируются к физическим последствиям ПТСР.
Как ПТСР сказывается на повседневной жизни солдат
Травма нарушает мозговую деятельность, у людей сбивается выработка гормонов стресса, может измениться работа иммунной системы. Эксперименты с использованием томографа показали, что травматические воспоминания отключают зону Брока и без необходимости активируют амигдалу головного мозга. Последняя заставляет выбрасываться кортизол с адреналином, из-за чего люди теряют контроль над автоматическими реакциями, их тело всё время готовится защищаться или бежать.
«Другими словами, перед нами было наглядное доказательство того, что последствия психологической травмы могут совпадать с последствиями физических повреждений, таких как инсульты, либо иметь с ними что-то общее», — пишет американский психиатр, специалист в области посттравматического стресса Бессел Ван дер Колк в своей книге «Тело помнит всё».
По его же словам, тематический апперцептивный тест у переживших травму детей показал, что они теперь видят опасность повсюду, даже в безобидных картинках. В свою очередь у ветеранов Вьетнама кляксы из теста Роршаха вызывают жуткие воспоминания даже спустя годы после войны — вплоть до запахов и физических ощущений.
Людям с ПТСР трудно вернуться к обычной жизни и наслаждаться ею. Они снова и снова проживают опасность, которую изо всех сил пытаются забыть. Триггерами могут стать даже безобидные символы, не связанные с произошедшим напрямую. Так Ван дер Колк вспоминает симптомы первого ветерана, с которым он работал:
«По опыту прошлых лет он знал, что шум, фейерверки, жара, а также пикник на заднем дворе у его сестры на фоне густой летней листвы — всё это напоминало ему о Вьетнаме — сведут его с ума. Он боялся находиться рядом с семьёй в таком состоянии, потому что вёл себя словно монстр по отношению к своей жене и двум маленьким детям. От шума детских голосов он приходил в такое взволнованное состояние, что пулей вылетал из дома, чтобы не причинить им вреда. Успокаивался он, лишь напиваясь до беспамятства либо разъезжая на высокой скорости на своем Harley-Davidson».
Другая его пациентка с ПТСР из-за ассоциаций с пережитой болью перестала пользоваться лифтом и ходить в столовую, начала избегать всего, что напоминало о неудачной медицинской операции.
Семьям пострадавших следует быть готовыми к реакции близких на триггеры. Следуя рекомендациям, они помогут родным справиться с внезапным стрессом, но для эффективной помощи в будущем незаменим терапевт.
Как пострадавшим могут помочь близкие и специалисты
До того, как вырвавшийся из травмирующей ситуации человек сможет и захочет получить помощь специалиста, многое для него может сделать семья. Близкие способны оказать поддержку, дать выговориться и осознать чувства, а также вернуть базовые атрибуты безопасности, такие как сон и питание. Они могут подарить покой обычными объятиями и подбадривающим голосом. Психологиня и нарративный практик Аня Резуненко советует:
«Если с человеком беседует не психолог, а близкий, и замечает, что возникают триггеры, флешбэки, заметно, что человеку нехорошо… Я рекомендую узнать у самого человека: „Как тебя поддержать? Как лучше с тобой сейчас общаться?“. И, конечно, обращать внимание на просьбы человека. И тогда либо продолжить тему беседы, в которой возник триггер, либо поменять, если об этом просят. Важно обращать внимание, что будет помогающим для самого человека».
Она также отметила, что не все пострадавшие готовы согласиться на помощь специалиста. По её словам, агрессия тоже может быть симптомом ПТСР, так как психика остаётся в режиме защиты. В 2011 году доктор медицинских наук Григорий Фастовцев описал предшествующие факторы криминального поведения ветеранов с ПТСР. Он сравнил их с экс-военными с ПСТР, которые, вернувшись, не совершали правонарушений против личности. Первые ещё до участия в боевых действиях чаще встречались с «проблемами личного характера» и неуставными отношениями; в бою наблюдали особую жестокость, вступали в рукопашную и сталкивались с опасностью неожиданно; они чаще опознавали погибших, переносили контузии и сочетанные ранения. Вернувшись к мирной жизни, эти ветераны чаще вели себя агрессивно ещё до совершения преступлений.
Для реабилитации травмы Аня Резуненко порекомендовала ДПДГ и травма-фокусированную когнитивно-поведенческую психотерапию. Для работы с агрессией — собственно КПТ, ДБТ и ОРКТ.
При выборе терапевта она посоветовала обратить внимание в первую очередь не на методику, а на то, комфортно ли с ним общаться. Для результата большую роль, чем методика, играет контакт клиента и специалиста. Это может быть особенно важно, если за помощью обращается актор насилия. К сожалению, даже терапевт способен осудить и повторно травмировать — тогда его нужно менять. Психологиня предостерегает: «Терапевты тоже люди, и иногда может происходить осуждение, которое не обязательно выражено вербально, но так или иначе существует».
Она добавила, что не все готовы заниматься реабилитацией вернувшихся солдат, и это проблема, так как им в любом случае дальше жить в обществе.
Психологиня Елизавета Раева отметила, что работать с акторами насилия могут те же специалисты, что и с пострадавшими. Но в такой терапии, помимо ПТСР, делается акцент на деконструкцию влияющих на них идей.
Отдельной сложностью для военных может стать необходимость признаться себе в совершённом. Осознанность ведёт к моральной ответственности, а это порой невыносимо. Вопросом о последствиях совершённой жестокости задаётся Ван дер Колк:
«На следующий день после засады обезумевший Том отправился в соседнюю деревню, где убил детей, застрелил безобидного фермера и изнасиловал вьетнамскую женщину. После этого по возвращении домой он уже попросту не мог жить нормальной жизнью. Как можно, глядя в глаза своей возлюбленной, сказать ей, что ты жестоко изнасиловал женщину, вроде неё самой, либо спокойно смотреть, как твой сын делает первые шаги, вспоминая об убитом тобой ребенке?».
Реабилитация военнослужащих с ПТСР, по данным исследования об организации помощи комбатантам с пограничными психическими расстройствами, проходит гораздо сложнее, чем гражданских, из-за «комбатантной акцентуации» первых. Ветераны могут быть вспыльчивы, не доверять врачам и отказываться от терапии. В связи с этим специалисты предлагают создавать подразделения по охране психического здоровья в медсанчастях и использовать для возвращения военных к социальной жизни воспитательные и ветеранские организации.
Что касается медикаментозной помощи, при ПТСР рекомендуется использовать антидепрессанты, стабилизаторы настроения, нейролептики и иногда транквилизаторы.
И здесь кроется ещё одно различие в реабилитации ветеранов и гражданских лиц. К примеру, популярнейший антидепрессант «Прозак» первым помогает значительно хуже, отмечал Ван дер Колк. А лекарства сами по себе без психотерапии вообще не способны излечить травму, они только помогают контролировать чувства.
Большой смысл и для военных, и для гражданских имеет групповая терапия, благодаря которой пережившие травму люди делятся своим опытом с теми, кто их понимает. Принятие со стороны сразу нескольких незнакомых людей даёт мощную поддержку. По словам психологини Елизаветы Раевой, такая помощь спасает от одиночества и важна на любой стадии, если человек чувствует в ней необходимость:
«Мы социальные существа, нам очень нужна поддержка тех, кому не нужно объяснять подробности того, через что ты прошёл. Ты просто сидишь и понимаешь, что с этим опытом ты принят. Это очень большая помощь».
При этом Ван дер Колк предупреждает об ограниченной эффективности групповой поддержки. На сессиях ветераны могут бесконечно вспоминать былое и отказываться решать актуальные проблемы.
О том, что групповая поддержка помогает после психологической травмы, рассказала Мила, художница и создательница творческой мастерской. Она ведёт группу во «ВКонтакте» для помощи людям, пережившим травму, и это позволяет ей самой справляться с КПТСР, возникшим после многолетнего эмоционального и физического насилия. После психотравмы Мила советует обязательно идти к специалисту, потому что иначе не узнать о её последствиях. Саму девушку беспокоили тревога, панические атаки, депрессивность и суицидальные мысли, но до терапии она не знала, что с ней происходит, и даже не помнила некоторых событий. Мила винила в случившимся себя, верила, что заслужила жестокое обращение.
Художница ещё борется с социальной тревожностью, но научилась сохранять общение с близкими и смогла построить доверительные отношения вместо того, чтобы снова начинать потенциально нездоровые. Она лучше справляется с суицидальными мыслями и перестала рисковать собой:
«До терапии было постоянное желание совершить суицид. До такой степени, что выбирала способ. После терапии суицидальные мысли бывают во время эмоциональных ям, но поверхностные, без конкретного желания что-то сделать. До терапии чувствовала себя живой, когда совершала рискованные поступки. Просто чтобы почувствовать хоть что-то. После терапии проработала с психологом эту проблему, стала искать более безопасные способы получения адреналина».
Пострадавшим военным тоже необходима терапия, и за неё отвечают те, кто и приказывает им рисковать жизнью. Приказ Министра обороны Российской Федерации от 30.11.2020 № 643 регламентирует, кто именно подлежит медико-психологической реабилитации и какова её продолжительность. Например, десантировавшиеся прямо в технике солдаты от состояния апатии или эмоционального шока восстанавливаются 10 суток, а военные космонавты с переутомлением — 30 суток. Реабилитацию обычно проводят в военных санаториях рядом с местом службы.
Насколько эффективно помогают комбатантам в России на самом деле, ни один из опрошенных экспертов рассказать не смог. По словам двух психиатров, исследовавших вопросы психического здоровья у военных, это информация ограниченного доступа.
Все вооруженные конфликты после окончания длятся годами. В полях продолжают находить мины, на стенах остаются следы осколков, а у свидетелей сохраняются кошмары. Нельзя полноценно вернуть мирную жизнь, пока ветераны к ней не привыкнут. Для этого им нужна помощь семьи, терапевтов и принимающего общества.
Иллюстрации: Артём Харитонов
