Что такое COVID-19-ассоциированная коагулопатия (CAC)? Отличается ли это от диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии (ДВС-синдром)?
Наиболее распространенная картина коагулопатии, наблюдаемая у пациентов, госпитализированных с COVID-19, характеризуется повышением уровня фибриногена и D-димера. Это коррелирует с параллельным повышением маркеров воспаления (например, СРБ). В отличие от модели, наблюдаемой в классическом ДВС-синдроме при бактериальном сепсисе или травме, степень повышения АПТВ часто меньше, чем повышение ПТ (вероятно, из-за повышения уровня фактора VIII), тромбоцитопения умеренная (количество тромбоцитов ~ 100 × 10 9 / л), и микроангиопатии нет.
У некоторых пациентов с тяжелой инфекцией COVID-19 может развиться коагулопатия, соответствующая критериям ДВС-синдрома по ISTH с молниеносной активацией коагуляции и потреблением факторов коагуляции. Это отражается в умеренной и тяжелой тромбоцитопении (количество тромбоцитов <50 × 10 9 / л), продлении PT и aPTT, значительном повышении D-димера и снижении фибриногена (<1,0 г / л). Было отмечено, что фибриноген резко падает в течение 3 дней. Полезность ротационной тромбоэластометрии или тромбоэластографии исследуется для CAC / DIC, но не должна использоваться регулярно для ведения пациента.
Каков прогноз у пациента с CAC / DIC
В исследовании Tang et al. Из Ухани 71% не выживших после заражения COVID-19 соответствовали критериям ISTH для DIC по сравнению с 0,4% выживших. Повышенный D-димер при поступлении и заметное повышение уровней D-димера (в 3–4 раза) с течением времени были связаны с высокой смертностью, что, вероятно, отражает активацию коагуляции от инфекции / сепсиса, цитокиновой бури и надвигающейся недостаточности органов.
Каким лабораторным параметрам следует следовать у пациентов с CAC / DIC
Мы рекомендуем контролировать количество тромбоцитов, PT / aPTT, D-димер и фибриноген. Ухудшение этих параметров, в частности D-димера, указывает на прогрессирующую серьезность инфекции COVID-19 и предсказывает, что потребуется более агрессивная критическая помощь; экспериментальные методы лечения инфекции COVID-19 могут рассматриваться в этой ситуации. Улучшение этих параметров наряду со стабильным или улучшающимся клиническим состоянием обеспечивает уверенность в том, что прекращение агрессивного лечения может быть целесообразным.
Какое лечение или вмешательство мы должны дать кому-то с CAC / DIC
Как и для всех коагулопатий, лечение основного состояния имеет первостепенное значение. Накопленный на сегодняшний день опыт показывает, что инфекция COVID-19 редко приводит к кровотечению, несмотря на аномальные параметры коагуляции. Поддерживающая терапия, включая переливание крови, должна быть индивидуальной.
Терапию компонентом крови следует начинать не только на основании лабораторных результатов , но и для тех, у кого активное кровотечение, требуется инвазивная процедура или кто в ином случае имеет высокий риск осложнений кровотечения. Применяются традиционные факторы риска кровотечений. Нет данных, подтверждающих какое-либо конкретное «безопасное» ограничение по гематологическим параметрам, и указанные ниже пороговые значения приведены только для ознакомления.
У пациентов с CAC / DIC, у которых нет кровотечений, нет доказательств того, что коррекция лабораторных показателей с помощью препаратов крови улучшает результаты. Замена может усугубить диссеминированный тромбоз и привести к дальнейшему истощению дефицитных продуктов крови.
У пациента с CAC / DIC, который активно кровоточит, переливают тромбоциты (одна доза для взрослых), если количество тромбоцитов меньше 50 x 10 9/ Л, дайте плазму (4 единицы), если МНО выше 1,8, и закажите концентрат фибриногена (4 грамма) или криопреципитат (10 единиц), если уровень фибриногена меньше 1,5 г / л. Для пациентов с тяжелой коагулопатией и кровотечением из-за дисфункции печени следует рассматривать 4F-PCC вместо плазмы, так как объемное состояние, по-видимому, является существенным фактором, связанным с дыхательной недостаточностью. Гемостатическая эффективность транексамовой кислоты (TXA) в этой ситуации неизвестна и не рекомендуется.
Должны ли мы давать терапевтическую антикоагуляцию кому-то с CAC / DIC? А как насчет тех, кто уже на антикоагуляции для мерцательной аритмии?
Терапевтическая антикоагуляция не требуется, если не документированы ВТЭ или фибрилляция предсердий. Эффективность промежуточной или полной терапевтической антикоагуляции для критически больных пациентов с COVID-19 без документированного VTE находится в стадии изучения . У пациентов, уже получающих антикоагулянтную терапию по поводу ВТЭ или фибрилляции предсердий, терапевтические дозы антикоагулянтной терапии следует продолжать, но их необходимо проводить, если количество тромбоцитов составляет менее 30-50 × 10 9 / л или если фибриноген менее 1,0 г / л. , Индивидуальная оценка пациента, однако, необходима, чтобы сбалансировать риски тромбоза и кровотечения .
Профилактическая доза LMWH рекомендуется для всех госпитализированных пациентов с COVID-19, несмотря на аномальные коагуляционные тесты при отсутствии активного кровотечения, и проводится только в том случае, если количество тромбоцитов меньше 25 × 10 9 / л или фибриноген меньше 0,5 г / л.
Аномальный PT или aPTT не является противопоказанием для фармакологической тромбопрофилактики. Механическая тромбопрофилактика должна использоваться, когда фармакологическая тромбопрофилактика противопоказана. Ограниченные данные из Китая свидетельствуют о том, что у пациентов с тяжелой инфекцией COVID-19 или заметно повышенными уровнями D-димера (> 6 x ULN) смертность снижается при профилактических дозах LMWH или UFH, однако большинство пациентов ОРИТ в Европе и Северной Америке получают обычные LMWH / НФГ профилактика независимо от диагноза ..
